Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld en wordt alleen getoond aan de toezichthouders van de GGD en de NVWA.

​

• Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze permanente make-up/ chemische peeling / microneedling
• Ik ben er van op de hoogte dat het resultaat niet kan worden gegarandeerd. Ontevredenheid met het resultaat levert voor de behandelaar geen verplichtingen op om een gratis extra behandeling uit te voeren of de gemaakte kosten te vergoeden. Wel vind er een 'touch-up' plaats, wanneer de behandelaar constateert dat het resultaat van de behandeling niet optimaal is.
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico's op infecties en andere complicaties als gevolg van permanente make-up / chemische peeling en/of microneedling
• Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico's van het gebruik van materiaal voor PMU bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.
• Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn PMU / chemische peeling en/of microneedling
• Ik vind mijzelf gezond genoeg om deze behandeling uit te voeren en heb geen onderliggende klachten.
• Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
• Ik weet dat het wordt afgeraden om permanente make-up/ chemische peeling of microneedling uit te voeren wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
• Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om permanente make-up/ chemische peeling of microneedling te laten uitvoeren in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
• Ik ben er van op de hoogte dat de behandelaar niet verplicht is om kosten voortvloeiend uit complicaties te vergoeden.
• Ik heb GEEN last van CORONA gerelateerde klachten zoals neusverkoudheid, verhoging/koorts, hoest of keelpijn.
• Niemand binnen mijn huishouden heeft last van CORONA gerelateerde klachten zoals neusverkoudheid, verhoging/koorts, hoest of keelpijn.

 

Ik verklaar hierbij al het hier bovenstaande en onderstaande naar waardheid ingevuld te hebben en akkoord te gaan

• Ik weet dat het wordt aangeraden om PMU ter camouflage eerst met mijn behandelend arts te bespreken. (Indien van toepassing)
• Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze permanente make-up geen kwaad kan op mijn huid. (Indien van toepassing)
• Ik lijd niet aan enige vorm van: hemofilie; chronische huidziekte; contactallergie; diabetes; immuunstoornis; hart-en vaatafwijkingen.
• Ik ben 16 jaar of ouder. Zo niet, heb ik toestemming van mijn wettelijk vertegenwoordiger.